慢性心不全

この疾患の診療科

特徴

心臓は体の隅々に血液を送り出すポンプの仕事をしています。このポンプが、脳・腎臓・肝臓等の臓器に十分な血液や栄養を送ることができなくなる状況が「心不全」と呼ばれます。これは心臓の病名ではなく、それに伴う症状を示すものです。
病気が進行すると、動悸や息切れを感じるようになり、足やまぶたの浮腫、肝臓の大きさが正常な範囲を超えて拡大する肝腫大や心拡大等が現れる場合に心不全と呼びます。さらにこの状態が長期間にわたって起こり、徐々に症状が進行するときの状態を「慢性心不全」といいます。
心不全の原因疾患
<心筋の異常による心不全>
・虚血性心疾患
・心筋症(遺伝子異常を含む)
・心毒性物質 (アルコール、重金属、薬剤、放射線障害など)
・感染性
・免疫疾患
・妊娠
・浸潤性疾患
・内分泌疾患
・代謝性疾患
・先天性酵素異常
・筋疾患
<血行動態の異常による心不全>
・高血圧
・弁膜症,心臓の構造異常
・心外膜などの異常
・心内膜の異常
・高心拍出不全
・体液量増加
<不整脈による心不全>

症状

心不全を疑う症状として、臓器うっ血による症状と心拍出量低下にもとづく症状があります。

臓器うっ血による症状例
・呼吸困難
・浮腫など

心拍出量低下にもとづく症状例
・全身倦怠感
・易疲労感

左心不全と右心不全
<左心不全>
なんらかの原因で左室から大動脈に充分な血液が送り出せなくなることで生じます。
全身の臓器に充分な血液が行き渡らなくなるだけではなく、左室より上流の左房や肺静脈や肺でも血流が滞り、肺がうっ血したり、肺に水が溜まります。
<右心不全>
なんらかの原因で右室から肺に血液を送り出す力が弱まることで生じます。
肺に送れなかった血液が右心系に滞り、全身から心臓に戻る静脈血も滞るようになり、肝臓が腫れたり、腹水が溜まったり、頸静脈が怒張したり、手足がむくんだりします。
※なお、左心不全の状態が続くと、右心系からの血液の送り先がうまく機能していないことにより右心不全も引き起こされます。
慢性心不全は徐々に進行しますが、心拍出量を維持しようとするさまざまな代償機構が働くため、しばらく症状が出ません。そのため、一般に症状が現われたときには、かなり悪化した状態となる。
慢性心不全が重症化すると、経過中に何度も急性心不全の発症を起こし、その都度入退院を繰り返すようになるケースが多くみられます。

診断

<詳細な病歴の聴取>
心不全の主たる症状は上記ですが、これらは呼吸器疾患、腎不全、貧血など他疾患でも認められることがあり、鑑別を必要とします。

<身体所見>
心雑音や3音奔馬調律、ラ音や頚静脈怒張、末梢浮腫がないか確認します。

<胸部X線>
胸部X線写真で、肺うっ血・胸水・心陰影などを確認します。心不全が重症になると、肺静脈陰影の増強、間質性浮腫、肺胞内水腫と進行することがあります。

<血液検査>
血漿BNPあるいはNT-proBNPの測定。
血漿BNP 101pg/mlあるいはNT-proBNP0pg/ml以上であれば心不全である可能性が高いです。

<心エコー図検査>
左室収縮機能(全身に血液を胃送り出す機能)が低下しているか、保たれているか診断します
病態の理解ばかりでなく、基礎疾患の同定と重症度評価、さらには治療法の選択においても有用です。

<心電図>
心電図上,心房細動やQRS幅拡大の有無を観察します

<心臓カテーテル法 >
正確な決行胴体の把握し、組織生検が行えます。

<画像>
必要に応じて MRI,CT,核医学検査,PETなど行います。
<運動耐容能>

治療

心不全の経過は多くの場合、慢性・進行性です。大多数の心不全は急性心不全として発症しますが、その他の臓器が役割を負担することで症状が表に出ず、慢性心不全に移行する場合が多くみられます。
その後は慢性に進行しますが、急性増悪により非代償性急性心不全を繰り返しやすくなります。急性増悪を反復することにより徐々に重症化していき、経過中に突然死をきたすこともあります。

慢性心不全での治療目標としては、血行動態を改善し、予後を良くして今後の生活の質(QOL)を向上させることです。
いずれにしても、原因となっている疾患に対する治療は必要となります。

<慢性心不全の治療>
〇生活管理
最も重要なのは、うっ血を改善するための塩分制限です。
軽症では1日に6~8グラム、重症では4~6グラムに抑えます。過剰な水分の摂取も控えることが重要です。
過度な身体活動は心不全を悪化させるが、過剰な運動制限も心臓の循環調整力を低下させる原因となるため。医師と相談しながら状況に合わせた運動療法が求められます。
〇薬物治療
心臓のポンプ機能の低下に伴って生じている過剰な代償反応(機能を維持しようとする各種の働き)を抑えることを目標とします。
血管を拡張する薬とベータ遮断薬を併用します。
【心不全の治療薬】
・ACE阻害薬(アンジオテンシン変換酵素阻害薬)、ARB
・ベータ遮断薬
・抗アルドステロン薬
・利尿薬
・強心薬(ジギタリス他)
【心不全の非薬物療法】
非侵襲的な治療法
・IABP(大動脈内バルーンパンピング)
・CPS(経皮的心肺補助法)
・CRT(心臓再同期療法)
外科的手技を必要とする治療法
・VAD(補助人工心臓)
・心臓移植

予防と改善

心不全の基礎疾患となる冠動脈疾患・高血圧・糖尿病・脂質異常症などの管理を徹底します。
その発症・進展を予防することが重要です。

禁煙
喫煙は心血管疾患の危険因子と言われているため、禁煙しましょう。

アルコールを控える、または適量で終わらせる飲酒習慣を身に着けましょう。

バランスの良い食事。特に塩分の摂りすぎには要注意です。
肥満している人は、カロリーの摂りすぎにも気をつけましょう。
油脂を摂る際には、動物性のものより植物性のものを摂るように心がけましょう。過剰な水分の摂取も控えます。

運動
やりすぎ、制限しすぎともに注意が必要です。
1日に20~30分程度の有酸素運動(ウォーキングなどの息の切れない軽い運動)医師と相談ながら状況に合わせて行いましょう。